SGK'nın Ödemediği Cihaz Fark Bedelleri Geri Alınabilir mi?

Sosyal güvenlik hukukunun en temel amacı; bireyin yaşam kalitesini, beden bütünlüğünü ve insan onuruna yaraşır bir hayat sürmesini güvence altına almaktır. Anayasa'nın 2. maddesi Türkiye Cumhuriyeti'ni bir "sosyal hukuk devleti" olarak tanımlarken; 17. madde kişinin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını, 56. madde sağlık hakkını, 60. madde ise sosyal güvenlik hakkını güvence altına almış ve devlete herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama ödevini yüklemiştir.

Ancak uygulamada, tıbbi bir cihaza, proteze veya orteze ihtiyaç duyan pek çok kişi, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) listelerindeki katı fiyat sınırlarıyla karşılaşmaktadır. Kurumun ödeyeceği tutarın üst sınırını çizen ve piyasa fiyatlarının gerisinde kalan bu bedeller, hastanın yaşam kalitesi için zorunluluk taşıyan cihazlara erişiminde büyük bir ekonomik engele dönüşmekte; SGK'nın yaptığı cüzi ödemeler sonrasında on binlerce liralık farklar hastanın omuzlarına yüklenmektedir.

Lüks Değil, Yaşamsal Bir İhtiyaç

Sadece bacak veya kol protezleri değil, tıbbi zorunluluğu ispatlanabilen ve piyasa fiyatının çok altında ödeme yapılan pek çok medikal ürün bu kapsamdadır. Bu cihazlar lüks bir tüketim aracı değil, tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır:

• Mikroişlemcili, elektronik bacak ve kol protezleri

• Özellikli karbon veya titanyum alaşımlı ortezler (AFO, KAFO, karbon yürüme cihazları)

• Büyüme çağında eğriliğin ilerlemesini durdurmayı amaçlayan skolyoz korseleri

• İleri derece işitme kayıpları için özellikli, çok kanallı işitme cihazları ve koklear implantlarda dış ünitenin (ses işlemcisi) yenilenmesi

• Hastanın felç veya anatomik durumuna özel üretilen akülü tekerlekli sandalyeler

• Hayati önem taşıyan solunum cihazları (CPAP/BPAP) vb.

Cihaz ihtiyacı iş kazası, trafik kazası veya tıbbi hatadan doğmuşsa, doğan farkın doğrudan sorumludan ya da sigortacısından istenebileceği de unutulmamalıdır.

SGK'nın Fiyat Belirleme Yetkisi Sınırsız mıdır?

5510 sayılı Kanun'un 63/1-(f) maddesinde; kişilerin teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmış ve Genel Sağlık Sigortası kapsamında tutulmuştur. Aynı madde Kurum'a bu hizmetlerin türlerini, miktarlarını, kullanım sürelerini ve ödeme usul ve esaslarını belirleme yetkisi tanımış ve 72. maddesinde de; Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinde ödenecek bedellerin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirleneceği düzenlenmiştir. Ancak Kanun'un bireylere tanıdığı bu hak, idarenin fiyat belirleme yetkisiyle tamamen boşaltılamaz.

İdarece ödenmesi kabul edilen tutar ile cihazın piyasa fiyatı arasında ciddi bir fark bulunduğu göz önünde bulundurulduğunda, aradaki bu fiyat farkının tümüyle bireylerin üzerinde bırakılması sağlıklı yaşam hakkına ve sosyal devlet ilkesine aykırıdır. Devlet, bütçe kısıtlamalarına sığınarak yasal bir hakkın kullanımını fiilen imkansız hale getiremez.

SUT sınırlandırmalarını aşan ödemelerin geri alınabilmesi için üç temel hukuki argümana ihtiyaç vardır:

"Tıbbi Zorunluluk" Kriteri: Mahkemelerin aradığı en temel şart budur. Eğer talep edilen teknolojik veya özellikli cihazın, hastanın yaşı, anatomik yapısı ve tedavisi için bir "tercih" değil, tıbbi bir zorunluluk olduğu uzman hekim raporlarıyla kanıtlanmışsa, idare bu zorunluluğu görmezden gelemez. Tıbbi zorunluluğu yeterince belgelenemeyen dosyalarda talepler reddedilmektedir

"Rayiç Bedel" Kuralı: SGK'nın ödemesi gereken tutar, piyasa fiyatlarının gerisinde belirlenmiş olan limitler değil, cihazın rayiç bedelidir

SUT'taki Muadil Cihazın Yetersizliği: Sağlık hizmeti ertelenemez ve yerine yetersiz bir alternatif konulamaz. Eğer hastanın sağlıklı yaşaması için gelişmiş bir cihaz gerekiyorsa ve SUT'taki muadil cihaz hastanın ihtiyacını karşılamıyorsa, idare vatandaşı çağın gerisinde kalmış, standart ve yetersiz malzemelere mahkûm edemez.

Cihaz Fark Bedellerini Geri Almak İçin İzlenmesi Gereken Yol

Tıbbi zorunluluk taşıyan elektronik protezler, özellikli ortezler, skolyoz korseleri veya işitme/solunum cihazları için cebinizden ödediğiniz farkları geri almak adına şu adımlar izlenmelidir:

Nitelikli Sağlık Kurulu Raporu: Davanın kalbi, hastane raporudur. Raporda yalnızca cihazın adı yazmamalı; SGK'nın karşıladığı standart cihazın neden yetersiz kalacağı ve talep edilen özellikli cihazın tıbben neden "zorunlu" olduğu hekimlerce açıkça gerekçelendirilmelidir.

Şeffaf Fatura ve Ödeme: Cihazı satın aldığınız firmadan, raporla uyumlu teknik detayların yer aldığı faturayı almalı ve ödemelerinizi mutlaka banka kanalıyla yapmalısınız.

SGK'ya Başvuru (Dava Şartı): Adli yargıda, 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 4. maddesi uyarınca dava açmadan önce belgelerinizle birlikte SGK'ya başvurmanız zorunlu bir dava şartıdır. Hukuk Genel Kurulu (HGK 15.09.2020, E. 2017/10-2695, K. 2020/587) bu şartı tamamlanabilir dava şartı saymakta olup; başvurmadan açılan davada mahkeme davacıya HMK m. 115/2 uyarınca başvuru için kesin süre verir.

Kurum, başvurunuza karşı muhtemelen talebinizi tamamen ya da SUT limitleri dahilinde cüzi bir ödeme yaparak kısmen reddedecektir. 60 gün içinde cevap verilmemesi halinde ise talep reddedilmiş sayılacaktır.  İdare mahkemesi tutmuştur nin görevli olduğu uyuşmazlıklarda ise Kurumun 30 gün içinde cevap vermemesi halinde talep reddedilmiş sayılacaktır.

Dava Süreci

a) Görevli Mahkeme:

Kurumun ret veya eksik ödeme işlemine karşı, bakiye tutarın yasal faiziyle birlikte tahsili için dava açılır. 5510 sayılı Kanun'un yürürlüğe girdiği Ekim 2008 tarihinden önce sigortalı başlangıcı olan kişilerin protez ve tıbbi malzeme davalarında görevli yargı yeri, kişinin hangi sigortalılık statüsünde (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı) olduğuna göre kesin olarak değişmektedir.

5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce memur ve diğer kamu görevlisi olarak çalışmakta olanlar ile bunların emeklileri ve hak sahipleri yönünden, daha önce olduğu üzere 5434 sayılı Kanun hükümlerinin uygulanmaktadır. Bu sigortalılar yönünden uyuşmazlık idari yargıda görülür. 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden sonra memur ve diğer kamu görevlisi olarak çalışmaya başlayanların ise 5510 sayılı Kanunun 4/1-c maddesi uyarınca, bu Kanun hükümlerine tabi sigortalı sayılacağı ve haklarında 5510 sayılı Kanunun öngördüğü kural ve esaslar uygulanıp uyuşmazlık da iş mahkemesinde çözümlenmektedir.

Yine 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden sonra bu kanun kapsamındaki sigortalılar yönünden görevli mahkeme, aynı Kanun'un 101. maddesi uyarınca iş mahkemesidir. 7036 Sayılı Kanunun 5/1-(b) maddesine göre 5510 Sayılı Kanunun geçici 4. madde kapsamındaki uyuşmazlıklar ise iş mahkemesinin görevinden açıkça çıkarılmıştır. Yanlış yargı yolunda açılan dava ciddi zaman kaybına yol açacağından, bu ayrıma özellikle dikkat edilmelidir.

b) Yetkili Mahkeme:

SGK'ya karşı açılacak davalarda yetkili mahkeme (davanın hangi şehirdeki mahkemede açılacağı), davanın görevli olduğu mahkeme türüne göre ikiye ayrılır:

Eğer dava İş Mahkemesinde açılacaksa, 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 6. maddesi uyarınca iki yetkili yer seçeneğiniz vardır: Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu'nun davanın açıldığı tarihteki yerleşim yeri mahkemesi veya "işin veya işlemin yapıldığı yer" mahkemesi.

Eğer dava İdare Mahkemesinde açılacaksa, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu’nun (İYUK) 32. maddesi uyarınca yetkili mahkeme; işlemi yapan idari merciin bulunduğu yerdeki idare mahkemesidir.

c) Zamanaşımı:

5510 sayılı Kanun'un 97. maddesine göre genel sağlık sigortalısının alacakları, hakkı doğuran olayın öğrenildiği tarihten itibaren iki yıl içinde istenmezse zamanaşımına uğrar; olay tarihinden itibaren beş yıl geçmekle de düşer. SGK, 2013/37 sayılı Genelge ile bu süreleri fatura tarihinden itibaren uygulamaktadır. Bu nedenle fatura, reçete ve raporun en geç iki yıl içinde Kuruma sunulması ve bu sürede dava açılması gerekmektedir. Kuruma başvuruda geçen süre bu sürelerin hesabında dikkate alınmaz.

d) Dava Açma Süresi:

Yukarıda görevli mahkemenin değişkenlik gösterebileceğinden bahsetmiştik. Sigortalılık statüsüne göre yargı yolunun değişmesi, sadece görevli mahkemeyi değil; idareye zorunlu başvuru sürelerini, zımni ret müessesesini ve dava açma sürelerini de tamamen değiştirmektedir.

Uyuşmazlık konusu idari yargının görev alanında ise; süreç, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu (İYUK) kurallarına göre işler:

SGK'ya Başvuru: Fatura, reçete ve raporlarla birlikte SGK İl Müdürlüğüne / Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine ödeme talebiyle yazılı başvuru yapılır.

İdarenin Cevap (Zımni Ret) Süresi (30 Gün): Başvurunun idareye kayda girdiği tarihten itibaren idarenin cevap vermek için 30 günlük yasal süresi vardır. İdare bu 30 gün içinde hiçbir cevap vermezse, talep 30. günün sonunda "zımnen reddedilmiş" sayılır.

Hak Düşürücü Dava Açma Süresi (60 Gün): İdarenin yazılı ret kararının sigortalıya tebliğ edildiği tarihi veya idare sessiz kalmışsa 30 günlük zımni ret süresinin bittiği tarihi izleyen günden itibaren 60 gün içinde İdare Mahkemesinde "İptal ve Tam Yargı" davası açılmak zorundadır. Ancak Kurum, SUT bedelini ödeyip kalan tutarı reddeden işlemi tebliğ etmişse, 60 günlük dava açma süresi o tebliğden işlemeye başlar; sonradan İYUK m. 10'a dayanan yeni bir başvuru dava süresini yeniden başlatmaz.

Uyuşmazlık adli yargının görev alanında ise; bu süreçte İYUK değil, 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun kuralları uygulanır:

Dava Şartı Olarak SGK'ya Zorunlu Başvuru: 7036 sayılı Kanun m. 4 uyarınca; SGK'ya karşı dava açılmadan önce Kuruma başvurulması zorunludur. SGK'ya karşı açılan bu tür sosyal güvenlik davalarında arabuluculuk dava şartı yoktur.

Kurumun Cevap (Zımni Ret) Süresi (60 Gün): İş Mahkemeleri Kanunu, SGK'ya cevap vermesi için daha uzun bir süre tanımıştır. Kuruma yapılan başvuruya 60 gün içinde cevap verilmezse, talep reddedilmiş (zımni ret) sayılır.

Dava Açma Süresi: Kurumun yazılı ret cevabının tebliğinden veya 60 günlük zımni ret süresinin dolmasından sonra açılacak davada yukarıda belirtilen zamanaşımı ve hak düşürücü süreler gözetilmelidir.

Sonuç Olarak

Anayasal güvence altındaki sağlık ve beden bütünlüğü hakkı, kurumların bütçe kaygılarına veya tebliğ sınırlarına hapsedilemez. Tıbbi zorunluluğu usulünce belgelenmiş bir cihaz için cebinizden çıkan farkların, yerleşik içtihat doğrultusunda ve sosyal devlet ilkesinin gereği olarak SGK'dan tahsili hukuken mümkün olabilmektedir. Bilinçli bir hak arama mücadelesi, sadece sizin değil, sizinle aynı kaderi paylaşan binlerce kişinin de hayatına dokunacaktır.

Yasal Uyarı / Bilgilendirme Notu:

Bu makalede yer alan içerikler tamamen genel aydınlatma amacıyla hazırlanmış olup, hukuki danışmanlık veya mütalaa niteliği taşımamaktadır. Mevzuat ve içtihat değişiklikleri ile somut uyuşmazlığın kendine has koşulları metindeki genel kurallardan farklı sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle, makalede yer alan bilgilere dayanılarak tesis edilecek işlemlerden doğabilecek olası zararlardan sorumluluk kabul edilmemektedir. Herhangi bir hak kaybı yaşamamak adına, somut uyuşmazlığınıza dair hukuki süreci başlatmadan önce muhakkak alanında uzman bir hukukçudan destek almanız tavsiye edilir.